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2018兒科重癥醫學回顧與展望
發布日期:2019-03-21 10:37:02 來源:中華醫學信息導報 作者: 首都醫科大學附屬北京兒童醫院重癥醫學科 錢素云 瀏覽次數:

錢素云


2018年,兒科重癥醫學(PICU)在諸多領域繼續深化發展,多個指南/共識頒布使兒科常見危重癥的診治不斷規范,新的診療技術不斷得到普及應用。本文就國內外PICU領域的重要進展和熱點問題進行綜述和總結。

 

重癥流行性感冒

兒童不僅是流行性感冒(流感)的易感人群,也是流感重癥和死亡病例的高危人群,2歲以下嬰幼兒在流感季節因患流感住院的幾率是2歲以上年齡組的12倍。基于2017—2018年冬春季節我國流感的嚴重流行趨勢,國家衛生健康委員會頒布了《流行性感冒診療方案(2018年版修訂版)》,強調5歲以下兒童是重癥流感的高危人群,2歲以下是嚴重并發癥的高危人群,早期診斷和治療是減少重癥和死亡病例的關鍵,發病后48 h內給藥效果最佳。2018年美國感染性疾病學會發布的《季節性流感的診斷、治療、預防與暴發處理指南》也有類似推薦。

流感并發癥包括肺炎、神經系統損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。肺炎最為常見,包括原發性流感病毒性肺炎、繼發性細菌性肺炎以及混合性肺炎,在繼發性細菌性肺炎中金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌感染較多見;兒童混合感染相對較感多, 故強調應進行病原學監測及時調整抗感染治療。肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)仍是兒童流感的主要死亡原因;中國香港曾報道因流感病毒感染死于ARDS 或診斷ARDS的患者其鼻咽部病毒清除轉陰延遲,促炎細胞因子和趨化因子水平較高,發生病毒血癥可能性較高,故此類患兒抗病毒治療時間可能需要適當延長。隨著體外膜肺氧合技術在國內兒科的推廣應用,流感引發的重癥肺炎患兒的病死率有望降低。但同時流感相關性腦病應引起重視,與2011版比較,《流行性感冒診療方案(2018年版修訂版)》在并發癥和危重病例中增加了急性壞死性腦病。需特別強調,流感相關性腦病在兒童的發生率高于成人, 日本國家感染性疾病流行病學調查數據庫顯示,流感相關性腦病/ 腦炎74%發生在18歲以下兒童,平均發病年齡7歲,甲型與乙型流感均可引發,從診斷流感相關性腦病到死亡的時間僅為1天。流感相關性腦病目前缺乏特異性治療, 主要是對癥處理 ,大劑量激素、丙球沖擊治療是否有效缺乏循證依據,也有小樣本使用血漿置換、低溫療法等報道。

 

營養支持治療

兒童危重癥患者病情復雜多變,合理的營養供給不僅是一種支持手段,也是影響疾病進程和預后的一種重要治療措施。繼2017年美國危重癥協會和美國腸外與腸內營養學協會共同發布了新版《危重患兒營養支持治療實施和評價指南》之后,中華醫學會兒科學分會急救學組聯合中華醫學會急診分會兒科學組和《中國循證兒科雜志》制定了《危重癥兒童營養評估及支持治療指南(2018,中國)》,并于2018年分別在《中國循證兒科雜志》第1期和World Pedeatric Jounal 第7期發表。中國和美國指南在選題上有很大的相似性,在部分意見的推薦上也有一致性,如兩指南均適用于>28 d至<18歲住PICU的危重癥患兒;推薦間接測熱法(IC) 是測定靜息能量消耗的金標準,有條件時應首選IC法確定危重患兒每日能量需求;均認為腸內營養能量和蛋白的供給對降低PICU患兒病死率至關重要,入住PICU一周內通過腸道供給>2/3的目標能量及10 d內提供>60%的目標蛋白質, 可顯著降低60 d病死率,建議蛋白1.5 g/(kg·d)作為最低攝入參考值,但兩指南均不能提供蛋白攝入量的上限參考;強調腸內營養依然是危重患兒的首選;不推薦在入院的24 h內即開始腸外營養。不同之處是中國指南推薦以體重/身高z值和體重指數z值(BMIz值)作為評估營養狀況的指標,但沒有強調和推薦動態評估的具體間隔時間。美國指南除強調上述指標外,建議PICU患者在入院48 h內進行詳細的營養評估,并建議住院期間至少每周評估1次患兒營養狀況,對36個月以下兒童建議測量頭圍;并認為采用上述指標判定PICU住院患兒早期的營養異常比營養風險篩查更可行。同時,中國指南更突出地關注了營養風險篩查、能量攝入是否充分、危重癥兒童病程急性期目標能量預估值、間斷喂養和持續喂養的差異。中國和美國指南都表現了對現有證據的水平和局限的無奈, 美國指南著重表現了對指南問題未來研究的展望。

 

膿毒性休克

2017年,美國危重癥協會(ACCM)發布了2014版《ACCM 兒童和新生兒膿毒性休克血流動力學支持臨床實用參數》,該指南最初發表于2002年,2007年曾進行修訂,本次修訂重點是對2007版指南的推薦意見進行評估,并根據最新文獻證據進行修訂,是目前國際上唯一專門針對兒童和新生兒膿毒性休克診斷和治療的指南。新指南最重要的更新是:如何在醫療機構整體水平上實現家長、社區、院前急救體系、醫院急診科和ICU之間的高效協調, 更強調醫療管理層面的監管。為此,新版指南提出,每個醫療機構應制定適合于自身情況的四個診治集束,即:識別集束、復蘇集束、穩定集束和實施集束,并提供了集束化診療的參考流程, 供各醫療機構專家委員會審核并推薦實施。新版指南還對涉及兒童和新生兒休克的血管通路建立、鎮靜鎮痛及氣管插管、液體復蘇時液體的選擇和速度、液體復蘇的監測、不同血流動力學情況下血管活性藥物和正性肌力藥物的使用、血糖控制、甲狀腺素和腎上腺皮質激素替代治療、新生兒期的特殊情況如持續性肺動脈高壓等的治療、難治性休克的體外膜肺氧合技術治療提供了推薦意見。

 

藥代/藥效學研究與合理用藥

目前重癥感染患兒中面臨耐藥菌感染比例越來越高尤其是“超級細菌”橫行的嚴峻形勢, 與成人相比兒科可選擇抗感染藥物更少,因此合理應用抗生素, 利用藥效和藥代動力學原則優化重癥感染患兒的抗感染治療措施提高療效是PICU醫師亟需關注的問題。多項研究表明:危重癥患者的病理生理狀態會影響藥代動力學(PK),部分藥物按照說明書中的推薦劑量給藥常無法達到有效藥物濃度而導致治療失敗。因此,在危重癥患者治療中更強調監測藥物濃度,適時調整給藥劑量以提高臨床療效。但傳統的PK研究需在短時間內多次采血,導致在兒童尤其是嬰幼兒危重患者中實施困難。群體藥代動力學(PPK)是在PK 基礎上提出的基于模型和仿真研究藥物與機體作用的全新方法,它將藥代動力學/藥效動力學(PK/ P D ) 模型與統計學模型相結合,研究確定劑量方案下藥物在特定群體中的PK/PD特征以及變異性大小,定量的研究特定群體中藥物濃度/效應的影響因素。PPK模型可以利用患者的大量稀疏、常規監測的血藥濃度數據, 計算PPK的參數值,用于制訂或調整給藥方案,指導臨床個體化治療,同時解決了頻繁取血等給PK研究帶來的困難;PPK/PD將用藥和患者因素與藥物療效聯系起來,更加直接地考察藥物的安全性和有效性。目前應用PPK/ PD對萬古霉素、利奈唑胺等藥物的研究較多,是未來提高兒科現有抗感染藥物療效的有應用前景方法之一。

抗感染藥物與兒童藥物相關性急性腎損傷(AKI)之間的關系也已有關注。如應用萬古霉素與兒童發生AKI相關,若同時給予其他腎毒性藥物,這一風險可能會增加。近期多篇研究報道, 在兒童群體中,哌拉西林/他唑巴坦聯合萬古霉素治療者,AKI 的發生率高于其他β-內酰胺類藥物聯合萬古霉素治療者。因此,在進行經驗性抗感染藥物選擇時,兒科醫師、藥師必須認識到萬古霉素聯合哌拉西林/他唑巴坦治療增加AKI的風險,故應嚴格評估是否需要使用這兩種藥物聯合,如果必需,要密切監測腎功能受損的早期癥狀;一旦獲得微生物培養結果,應考慮調整治療方案。

 

腦功能監測

腦損傷患者在PICU患兒中占相當比例,床旁腦功能監護技術如腦電、經顱多普勒超聲、顱內壓及體感誘發電位監測日趨普及,腦氧飽和度監測已經在部分醫院開展或即將開展。不同腦功能監護技術的應用和完善提高了兒童精準腦保護治療及預后判斷水平。但我國區域遼闊,各地PICU發展尚不均衡,腦功能監護技術的普及以及合理指導臨床治療不僅需要設備的完善,多技能PICU醫師的培養和多學科合作也是重要前提。

(摘自《中華醫學信息導報》2019年第34卷第5期)

 


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